Denuncie – Deputado Jorge Wilson

Nome Completo

Endereço

Nº

Complemento

Bairro

Estado

CEP

Cidade/Município

E-mail

Telefone (com DDD)

Celular (com DDD)

Data de Nascimento

CPF (Ex: XXX.XXX.XXX-XX)

RG (Ex: XX.XXX.XXX-XX)

Título de Eleitor

Zona

Seção

Profissão

Estado Civil

Sexo

Tipo de Denúncia

[group AguaeLuz clear_on_hide]

Empresa

Telefone da Empresa

Número de Instalação/Cliente

Endereço da residência

Relato (Especifique no campo abaixo o ocorrido e o que deseja da empresa denunciada, como por exemplo, ressarcimento, troca, etc)

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[group Banco clear_on_hide]
Agência

Número de contrato

Relato (Especifique no campo abaixo o ocorrido e o que deseja da empresa denunciada, como por exemplo, ressarcimento, troca, etc)

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[group Carro clear_on_hide]
Renavam

Placa

Modelo

Cor

Nome da Agência/Concessionária

Telefone da Agência/Concessionária

E-mail da Agência/Concessionária

Nome do Contato da Agência/Concessionária

Data da compra

Data do defeito

Data do contato com o fornecedor

Relato (Especifique no campo abaixo o ocorrido e o que deseja da empresa denunciada, como por exemplo, ressarcimento, troca, etc)

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[group Compradeprodutos clear_on_hide]
Produto

Marca

Loja/Fornecedor

Telefone da Loja/Fornecedor

Número do Pedido (Caso seja compra online)

Data do Defeito

Data do contato com o fornecedor

Prazo da Garantia

Valor Pago

Número da Nota Fiscal

Relato (Especifique no campo abaixo o ocorrido e o que deseja da empresa denunciada, como por exemplo, ressarcimento, troca, etc)

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[group Consrcio clear_on_hide]
Razão Social ou Nome Fantasia

Telefone da empresa

Cota

Grupo

Número do Contrato

Relato (Especifique no campo abaixo o ocorrido e o que deseja da empresa denunciada, como por exemplo, ressarcimento, troca, etc)

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[group Construtoracondominios clear_on_hide]
Endereço do imóvel

Nome do Condomínio

Unidade/Lote/Quadra

Telefone da Construtora

Relato (Especifique no campo abaixo o ocorrido e o que deseja da empresa denunciada, como por exemplo, ressarcimento, troca, etc)

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[group Detran clear_on_hide]
Modelo do Veículo

Ano

Cor

Placa

Renavam

Relato (Especifique no campo abaixo o ocorrido e o que deseja da empresa denunciada, como por exemplo, ressarcimento, troca, etc)

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[group Saude clear_on_hide]
Nome do Paciente

RG

CPF

Data de Nascimento

SUS

Nome da Mãe

Qual é o diagnóstico?

Possui encaminhamento médico?
SimNão
Em caso de urgência: Descreva como é considerado urgência

Nome do Hospital/UBS

Telefone do Hospital/UBS

Relato (Especifique no campo abaixo o ocorrido e o que deseja da empresa denunciada, como por exemplo, ressarcimento, troca, etc)

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[group seguro clear_on_hide]
Tipo de Sinistro
AvariadoFurtadoRoubado
Nome do Beneficiário

RG do Beneficiário

CPF do Beneficiário

Nome da Seguradora

Telefone da Seguradora

Número da Apólice

Número do Sinistro

Modelo do Carro

Placa

Cor

Relato (Especifique no campo abaixo o ocorrido e o que deseja da empresa denunciada, como por exemplo, ressarcimento, troca, etc)

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[group outros clear_on_hide]
Razão Social ou Nome Fantasia

Telefone da Empresa Denunciada (com DDD)

Nome do Responsável

Relato (Especifique no campo abaixo o ocorrido e o que deseja da empresa denunciada, como por exemplo, ressarcimento, troca, etc)

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[group Submit clear_on_hide][/group]