Denuncie

Empresa

Telefone da Empresa

Número de Instalação/Cliente

Endereço da residência

Relato (Especifique no campo abaixo o ocorrido e o que deseja da empresa denunciada, como por exemplo, ressarcimento, troca, etc)

Agência

Número de contrato

Relato (Especifique no campo abaixo o ocorrido e o que deseja da empresa denunciada, como por exemplo, ressarcimento, troca, etc)

Renavam

Placa

Modelo

Cor

Nome da Agência/Concessionária

Telefone da Agência/Concessionária

E-mail da Agência/Concessionária

Nome do Contato da Agência/Concessionária

Data da compra

Data do defeito

Data do contato com o fornecedor

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Produto

Marca

Loja/Fornecedor

Telefone da Loja/Fornecedor

Número do Pedido (Caso seja compra online)

Data do Defeito

Data do contato com o fornecedor

Prazo da Garantia

Valor Pago

Número da Nota Fiscal

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Razão Social ou Nome Fantasia

Telefone da empresa

Cota

Grupo

Número do Contrato

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Endereço do imóvel

Nome do Condomínio

Unidade/Lote/Quadra

Telefone da Construtora

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Modelo do Veículo

Ano

Cor

Placa

Renavam

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Nome do Paciente

RG

CPF

Data de Nascimento

SUS

Nome da Mãe

Qual é o diagnóstico?

Possui encaminhamento médico?
SimNão
Em caso de urgência: Descreva como é considerado urgência

Nome do Hospital/UBS

Telefone do Hospital/UBS

Relato (Especifique no campo abaixo o ocorrido e o que deseja da empresa denunciada, como por exemplo, ressarcimento, troca, etc)

Tipo de Sinistro
AvariadoFurtadoRoubado
Nome do Beneficiário

RG do Beneficiário

CPF do Beneficiário

Nome da Seguradora

Telefone da Seguradora

Número da Apólice

Número do Sinistro

Modelo do Carro

Placa

Cor

Relato (Especifique no campo abaixo o ocorrido e o que deseja da empresa denunciada, como por exemplo, ressarcimento, troca, etc)

Razão Social ou Nome Fantasia

Telefone da Empresa Denunciada (com DDD)

Nome do Responsável

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